Nawet niewielka różnica w wyniku NIHSS może zmienić ocenę ciężkości udaru i sposób monitorowania pacjenta. Skala NIHSS oraz jej punktacja obejmują świadomość, mowę, ruch, czucie, widzenie i objawy zaniedbywania przestrzennego. Poniżej wyjaśniam, ile punktów przyznaje się za każdą próbę, jak odczytywać sumę oraz dlaczego niski wynik nie zawsze oznacza łagodny udar.
Najważniejsze informacje o wyniku NIHSS
- Zakres skali wynosi od 0 do 42 punktów.
- Wyższy wynik oznacza większy stwierdzony deficyt neurologiczny.
- Badanie obejmuje 15 pozycji, z czego część ocenia osobno lewą i prawą kończynę.
- Rękę utrzymuje się zwykle przez 10 sekund, a nogę przez 5 sekund.
- Wynik powinien opisywać to, co pacjent faktycznie wykonuje, a nie przewidywania osoby badającej.
- Niski wynik nie wyklucza poważnego problemu, zwłaszcza przy afazji, niedowidzeniu połowiczym lub zaniedbywaniu.
Co mierzy skala NIHSS i jak czytać wynik
NIHSS, czyli National Institutes of Health Stroke Scale, to ustandaryzowane badanie neurologiczne stosowane przede wszystkim przy podejrzeniu ostrego udaru. Pozwala szybko opisać nasilenie objawów i porównać stan pacjenta w kolejnych pomiarach. Nie zastępuje tomografii komputerowej ani rezonansu, ale porządkuje ocenę kliniczną.
Najniższy możliwy wynik to 0 punktów, co oznacza brak uchwytnego deficytu w badanych elementach. Maksymalnie można uzyskać 42 punkty. Każdy punkt zwiększa się wtedy, gdy stwierdza się bardziej nasilone zaburzenie, jednak poszczególne pozycje mają różną wagę.
W praktyce wynik jest sumą punktów z 11 obszarów. Ruchomość obu rąk i obu nóg ocenia się oddzielnie, dlatego formularz zawiera więcej pozycji niż sama liczba głównych funkcji. Nie wolno dodawać punktów „na oko” ani kompensować braku badania w jednej kategorii wynikiem z innej.
Punkt po punkcie czyli pełna punktacja NIHSS
Każdy element ma dokładnie określony zakres. Najłatwiej korzystać z tabeli jako mapy, ale formalne badanie powinien przeprowadzać przeszkolony personel, zgodnie z aktualnym formularzem i instrukcją.
| Pozycja | Maksimum | Jak przyznaje się punkty |
|---|---|---|
| 1a. Poziom świadomości | 3 | 0 - pacjent przytomny i reaguje prawidłowo 1 - nie jest w pełni czujny, ale można go łatwo pobudzić 2 - wymaga wielokrotnej lub silnej stymulacji 3 - nie reaguje albo reaguje wyłącznie odruchowo |
| 1b. Odpowiedzi na pytania | 2 | Ocenia się odpowiedź na pytanie o miesiąc i wiek. 0 - obie odpowiedzi prawidłowe 1 - jedna odpowiedź prawidłowa 2 - żadna odpowiedź prawidłowa |
| 1c. Wykonywanie poleceń | 2 | Pacjent wykonuje dwa proste polecenia, na przykład otwiera i zamyka oczy oraz zaciska i otwiera dłoń. 0 - wykonuje oba 1 - wykonuje jedno 2 - nie wykonuje żadnego |
| 2. Ruchomość gałek ocznych | 2 | 0 - prawidłowe spojrzenie 1 - częściowe porażenie spojrzenia 2 - przymusowe ustawienie spojrzenia lub całkowite porażenie |
| 3. Pole widzenia | 3 | 0 - brak ubytku 1 - częściowa hemianopia lub ubytek kwadrantowy 2 - całkowita hemianopia 3 - obustronna hemianopia albo ślepota ośrodkowa |
| 4. Porażenie twarzy | 3 | 0 - symetryczne ruchy twarzy 1 - niewielkie osłabienie, na przykład spłaszczenie fałdu nosowo-wargowego 2 - częściowe porażenie dolnej części twarzy 3 - całkowite porażenie jednej lub obu stron |
| 5a i 5b. Ruch ręki | 4 za każdą rękę | 0 - utrzymuje rękę bez opadania przez 10 sekund 1 - ręka opada, ale nie dotyka podłoża 2 - opada i dotyka podłoża, lecz pacjent wykonuje wysiłek przeciw grawitacji 3 - brak skutecznego ruchu przeciw grawitacji 4 - brak ruchu |
| 6a i 6b. Ruch nogi | 4 za każdą nogę | 0 - utrzymuje nogę przez 5 sekund 1 - noga opada, ale nie dotyka podłoża 2 - opada na podłoże, choć pacjent wykonuje wysiłek przeciw grawitacji 3 - brak skutecznego ruchu przeciw grawitacji 4 - brak ruchu |
| 7. Ataksja kończyn | 2 | 0 - brak niezborności 1 - ataksja w jednej kończynie 2 - ataksja w dwóch kończynach |
| 8. Czucie | 2 | 0 - prawidłowe czucie 1 - łagodny lub umiarkowany ubytek 2 - ciężki albo całkowity ubytek czucia |
| 9. Najlepsza funkcja językowa | 3 | 0 - brak afazji 1 - łagodna lub umiarkowana afazja 2 - ciężka afazja 3 - afazja globalna albo brak mowy |
| 10. Artykulacja mowy | 2 | 0 - mowa prawidłowa 1 - łagodna lub umiarkowana dyzartria 2 - ciężka dyzartria albo anartria |
| 11. Wygaszanie i nieuwaga | 2 | 0 - brak zaburzeń 1 - nieuwaga wzrokowa, dotykowa, słuchowa lub przestrzenna 2 - nasilone zaniedbywanie połowy ciała albo więcej niż jednej modalności |
Najwięcej punktów mogą dać zaburzenia ruchowe
Obie ręce i obie nogi oceniane są osobno. To ważne, ponieważ pacjent może mieć prawidłową siłę po jednej stronie i całkowity brak ruchu po drugiej. Za cztery kończyny można uzyskać łącznie 16 punktów, dlatego deficyt ruchowy silnie wpływa na sumę.
W badaniu kończyn nie chodzi o krótkie uniesienie ręki czy nogi, tylko o sprawdzenie, czy pacjent potrafi utrzymać ją w wymaganej pozycji. Rękę ocenia się przez 10 sekund, a nogę przez 5 sekund. Amputacja, zesztywnienie stawu lub inne przeszkody techniczne wymagają odpowiedniego oznaczenia w formularzu, a nie automatycznego wpisania 4 punktów.
Przeczytaj również: Rezonans magnetyczny głowy - jak czytać opis?
Afazja i dyzartria to nie to samo
Afazja oznacza zaburzenie rozumienia lub tworzenia języka. Pacjent może nie rozumieć polecenia, nie umieć nazwać przedmiotu albo wypowiadać słowa, które nie pasują do sytuacji. Dyzartria dotyczy natomiast samej artykulacji, czyli niewyraźnej realizacji słów przy zachowanym rozumieniu języka.
To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie. Osoba z ciężką afazją może otrzymać punkty za język, ale nie powinno się dodatkowo zawyżać wyniku za dyzartrię tylko dlatego, że jej wypowiedź jest trudna do zrozumienia. Jedno zaburzenie nie może być mechanicznie liczone dwa razy.
Jak interpretować sumę punktów
Wyższy wynik NIHSS zwykle oznacza cięższy deficyt neurologiczny, ale nie istnieje jedna granica, która samodzielnie rozstrzyga o rokowaniu lub leczeniu. W literaturze spotyka się różne przedziały orientacyjne. Jedna z klasycznych klasyfikacji opisuje wynik 1-4 jako łagodny, 5-14 jako łagodny do umiarkowanie ciężkiego, 15-24 jako ciężki, a powyżej 25 jako bardzo ciężki.
| Wynik | Orientacyjny opis | Co trzeba dopowiedzieć |
|---|---|---|
| 0 | Brak uchwytnego deficytu w skali | Nie wyklucza objawów, których NIHSS słabiej nie ocenia. |
| 1-4 | Deficyt łagodny | Afazja, niedowidzenie lub niezborność mogą być mimo to bardzo ograniczające. |
| 5-14 | Deficyt łagodny do umiarkowanie ciężkiego | Znaczenie wyniku zależy od rodzaju objawów i stanu sprzed udaru. |
| 15-24 | Deficyt ciężki | Często wiąże się z większym ryzykiem powikłań i potrzebą intensywnego monitorowania. |
| 25-42 | Deficyt bardzo ciężki | Rokowanie wymaga pełnej oceny klinicznej, obrazowej i ogólnoustrojowej. |
Te przedziały są jedynie orientacyjne. Współczesne decyzje dotyczące trombolizy czy leczenia wewnątrznaczyniowego uwzględniają także czas od początku objawów, wynik tomografii lub rezonansu, stan funkcjonalny pacjenta, przeciwwskazania i to, czy deficyt jest rzeczywiście niepełnosprawny. Sama liczba NIHSS nie jest decyzją terapeutyczną.
Dlaczego niski wynik nie zawsze oznacza łagodny udar
Skala dobrze wychwytuje wiele objawów typowych dla udaru półkul mózgu, zwłaszcza niedowład i zaburzenia mowy. Słabiej może pokazywać problemy charakterystyczne dla udaru tylnego krążenia, takie jak nasilone zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia koordynacji czy trudności w chodzeniu.
Pacjent z wynikiem 2 może mieć na przykład ograniczające widzenie w jednym polu albo zaburzenie mowy, które uniemożliwia bezpieczną komunikację. Z tego powodu wynik należy czytać razem z opisem poszczególnych pozycji, a nie tylko jako jedną sumę.
Na rezultat wpływają też czynniki niezwiązane bezpośrednio z rozległością udaru. Bariera językowa, głuchota, wcześniejsza afazja, demencja, intubacja, sedacja, ból lub brak możliwości poruszania kończyną mogą utrudnić wiarygodne badanie. Trzeba je zaznaczyć, ponieważ brak wykonania próby nie jest tym samym co stwierdzony deficyt.
Najczęstsze błędy przy przyznawaniu punktów
Największą wartość ma powtarzalność. Badanie powinno przebiegać w tej samej kolejności, bez cofania się i poprawiania wyniku po zakończeniu całej skali. W mojej ocenie właśnie improwizacja przy pozornie prostych próbach powoduje więcej rozbieżności niż sama trudność neurologicznej oceny.
- Ocenianie możliwości zamiast wykonania. Przyznaje się punkty za to, co pacjent zrobił podczas próby, a nie za to, co prawdopodobnie potrafiłby zrobić po odpoczynku.
- Podpowiadanie lub wielokrotne instruowanie. Pacjenta można zachęcić do udziału, ale nie powinno się trenować z nim odpowiedzi.
- Łączenie afazji z dyzartrią. Trzeba rozdzielić problem językowy od niewyraźnej artykulacji.
- Pomijanie strony ciała. Lewa i prawa ręka oraz lewa i prawa noga mają osobne wyniki.
- Niewłaściwe ocenianie ataksji. Niezborność należy rozpatrywać wtedy, gdy nie wynika wyłącznie z osłabienia kończyny.
- Wpisywanie zera przy braku wiarygodnego badania. Jeśli próby nie można wykonać z konkretnej przyczyny, trzeba ją opisać zamiast udawać prawidłowy wynik.
Instrukcja NIHSS zawiera również reguły, które na pierwszy rzut oka mogą wydawać się nielogiczne. Służą temu, by różni badający uzyskiwali możliwie podobny rezultat. Standaryzacja jest ważniejsza niż intuicyjne upraszczanie badania.
Jak wykorzystuje się wynik w dalszej ocenie pacjenta
Pierwszy wynik ustala punkt odniesienia. Późniejsze pomiary pokazują, czy deficyt się poprawia, pogłębia albo pozostaje bez zmian. Zmiana o kilka punktów może mieć znaczenie kliniczne, ale jej interpretacja zależy od tego, które pozycje uległy zmianie.
Przykładowo spadek wyniku z 12 do 8 może wynikać z poprawy siły ręki, lecz pacjent nadal może mieć ciężką afazję. Z kolei niewielki wzrost sumy może być ważny, jeśli pojawiło się nowe osłabienie lub pogorszenie świadomości. Porównuje się nie tylko sumy, lecz także poszczególne składowe.
Wynik jest przydatny w dokumentacji, przekazywaniu pacjenta między zespołami, ocenie dynamiki stanu oraz planowaniu rehabilitacji. Nie opisuje jednak samodzielnie połykania, ryzyka upadku, sprawności chodu, samodzielności ani wszystkich zaburzeń poznawczych. Te elementy wymagają osobnych badań.
Co zapamiętać przed interpretacją wyniku NIHSS
Najbezpieczniej traktować NIHSS jako ustrukturyzowany opis deficytu neurologicznego, a nie samodzielny test rokowniczy. Liczba punktów mówi, jak nasilone są objawy objęte skalą, natomiast pełna ocena wymaga badania lekarskiego i odpowiedniej diagnostyki obrazowej.
Jeśli pojawiły się nagle opadanie kącika ust, osłabienie ręki lub nogi, zaburzenia mowy, widzenia albo równowagi, nie należy próbować obliczać wyniku w domu. W Polsce trzeba natychmiast zadzwonić pod 112 lub 999, ponieważ w udarze czas od początku objawów ma bezpośrednie znaczenie dla możliwości leczenia.
